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Matilde e a moral

por henrique pereira dos santos, em 03.07.19

Sobre os dilemas morais que levanta a existência de um medicamento que custa dois milhões de dólares há vários bons artigos escritos, sugerindo eu o de Luis Aguiar-Conraria no Público de hoje, e este, de um doente com a mesma doença da Matilde.

Penso que me comecei a interessar por estes dilemas morais há muitos anos, quando fui almoçar com um colega que não via, talvez há dez ou quinze anos, e que entretanto tinha passado a trabalhar numa empresa privada de saúde.

O que me fez passar a olhar para o assunto foi a clareza com que me explicou que era uma questão de tempo até o custo da saúde levantar problemas éticos sem qualquer solução técnica: o que deve fazer o decisor público quando é descoberto um novo tratamento que aumenta em 10% a esperança de vida de uma pessoa de 60 anos (usei esta idade apenas para ser eu, o argumento, sendo válido para qualquer idade, não é socialmente o mesmo se for um bébé de dois anos ou uma pessoa de noventa, por mais chocante que seja dizer isto) mas custa 500% mais dinheiro, sabendo que essa diferença, se aplicada em melhores cuidados básicos de saúde da população, tem muito maior impacto social?

É que o corolário desta opção utilitarista da aplicação do dinheiro público resulta numa iniquidade moral: quem tiver dinheiro tem mais probabilidades de se manter vivo que quem não tem dinheiro, que é exactamente o que se pretende combater com a utilização de dinheiros públicos em mercados imperfeitos de bens essenciais, como é o caso da saúde.

Uma boa parte de nós recusam este dilema ético (que sempre existiu, penso que a palavra triagem vem do método militar de separação dos feridos da primeira guerra, em três grupos: 1) os que, qualquer que fossem os cuidados, incluindo os paliativos, morreriam dos ferimentos, pelo que não eram tratados; 2) os que quaisquer que fossem os cuidados, se manteriam vivos, portanto não eram tratados; 3) aqueles cuja sobrevivência dependia dos cuidados prestados, onde eram concentrados todos os escassos meios de saúde disponíveis) ignorando a restrição de meios, limitam-se a ter uma opção moral e não querem confrontar-se com a escassez de meios que, forçosamente, existe.

Mas vale a pena, a propósito deste assunto, falar de situações concretas para defender a reabilitação do valor moral do lucro, que parece uma coisa caída em desuso, pelo menos em Portugal.

Os defensores do regime cubano passam o tempo a falar do seu excelente sistema de saúde. Os indicadores base são bons e não quero discutir se é mesmo excelente o sistema de saúde cubano, o que me interessa é realçar que eu não tenho ideia de nenhuma inovação da medicina cubana que tenha tido um impacto mundial (como este medicamento de dois milhões de euros). A razão é simples, ao desenhar o sistema para proporcionar o maior bem estar a toda a população, o Estado não tem o menor incentivo para ir à procura de um medicamento que cure uma doença raríssima, sobretudo se tiver consciência dos valores envolvidos e do risco de nunca atingir esse objectivo. Situações extremas como as da Matilde acabam por ser encaradas como fatalidades, inevitavelmente.

Olhemos agora para a fundação Melissa e Bil Gates, uma das maiores financiadoras privadas de programas de saúde sem fins lucrativos. Investe, como a Novartis, no desenvolvimento de medicamentos específicos para situações raras? Não, evidentemente, tem um fortíssimo programa de erradicação da malária, porque morrem todos os anos milhares de pessoas de malária (milhares quer dizer qualquer coisa à volta de 400 mil) e portanto o impacto social deste investimento é muito maior que o impacto social de salvar uma vida, por mais que eu ache que a minha vida é a minha vida e não a troque facilmente por outra, ou outras.

E os Estados com fortes sistemas públicos de saúde estão, e estarão sempre, a fazer as mesmas contas: os dois milhões (não falando do custo de desenvolvimento do medicamento) têm mais impacto social aplicados a salvar essa vida concreta, ou a garantir melhores cuidados para um número alargado de pessoas?

Como disse acima, pode-se negar o dilema ético, negando a restrição ("o Estado tem de pagar e tem de arranjar os recursos para isso, não se discute o valor de uma vida") mas é muito mais difícil negar um aspecto central: sem o incentivo para a Novartis ganhar dinheiro e ter lucro, o medicamento não existiria porque todos os outros decisores, confrontados com a restrição de recursos (que a Novartis também tem, evidentemente), preferem concentrar-se no impacto social alargado, o que aliás se compreende.

Daí que não veja muita utilidade em discutir a moralidade do preço do medicamento (questão diferente é a das prácticas empresariais abusivas, se as houver), nem em esperar do Estado a solução para todos os dilemas éticos que a sociedade irá ter de ir resolvendo.

A verdade é que o lucro foi um incentivo fundamental para que a Novartis se concentrasse em resolver os problemas destas poucas pessoas, dando-lhes uma esperança que não existia, e a solidariedade e empatia foram fundamentais para resolver o problema dos pais da Matilde, mobilizando dois milhões de euros, em milhares de doações que em média andam pelos sete euros (não é gralha, é mesmo assim, de acordo com o que diz Luís Aguiar-Conraria).

Se há soluções sociais melhores que esta para resolver estas questões que são enormes para cada um dos afectados, mas dizem respeito a um número mínimo de pessoas?

Haver, pode haver, mas eu não conheço, e por isso acho que devemos um agradecimento à Novartis, pela eficiência com que conduziu a sua procura pelo lucro, e aos milhares de pessoas que, para lá de todos os dilemas morais, conseguem reconhecer-se no drama daqueles pais.



30 comentários

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De Vorph Valknut a 05.07.2019 às 22:37

Precision medicine (terapia genética) has a history of public funding.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/30613039/



Veja quem financiou maioritariamente o Projecto Genoma Humano (HGP) e em que laboratórios foram realizadas ditas investigação ( os Estados através de fundos públicos). Após a verficação teórica  e potencialmente prática da aplicabillidade dos resultados dessas invetigações os Estados financiam as empresas privadas (ex: Novartis) 


Fica aqui um excerto de um estudo que foca a relação entre o investimento público e o privado na investigação médica ( os privados só entram a montante após centenas de estudos e ensaios terem sido já concluidos).


In many industries, private-sector innovations often have their roots in public sector research investments. The pharmaceutical firm Novartis, for example, made use of decades of government-
funded research on gene mutation and cell-signalling in the development of Gleevec, a
revolutionary treatment for chronic myelogenous leukamia (Wapner, 2013). In the U.S., the belief that public-sector research matters for private-sector innovation has fuelled considerable
federal investment in R&D for at least the past seventy years—despite the fact that economists and policymakers have acknowledged that little is known about the returns to these investments
(Jaffe, 2002; Marburger, 2005). This article aims to fill this gap in knowledge.
(Estudo publicado este ano).


https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://gps.ucsd.edu/_files/faculty/graff-zivin/research_NIH_patents_62018.pdf&ved=2ahUKEwjEpevA2p7jAhVEWBoKHSUvCME4ChAWMAZ6BAgGEAE&usg=AOvVaw1JTj0pYQGT-c7Y3HY45hNQ

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De Vorph Valknut a 06.07.2019 às 00:43


Correcção:
( os privados só entram a JUZANTE após centenas de estudos e ensaios terem sido já concluidos).


E peço desculpa por outras gralhas, mas vou escrevendo, andando..
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De henrique pereira dos santos a 06.07.2019 às 03:11

Obrigado pela demonstração de que de facto não consegue encontrar uma investigação concreta sobre o desenvolvimento de um medicamento concreto para uma doença concreta, que não tenha sido feito pelas farmacêuticas.
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De Vorph Valknut a 06.07.2019 às 10:32


Como sabe não há investigação médica, ou outra, sem dinheiro para queimar. O contribuinte paga para que algumas farmacêuticas (Big Pharma) possam, com base em descobertas financiadas pelo Público, cobrar preços, pela venda de medicamentos, com margens de lucro de 1000%-10.000%.




We found that during the past 40 years, 153 new FDA-approved drugs, vaccines, or new indications for existing drugs were discovered through research carried out in PSRIs. These drugs included 93 small-molecule drugs, 36 biologic agents, 15 vaccines, 8 in vivo diagnostic materials, and 1 over-the-counter drug. More than half of these drugs have been used in the treatment or prevention of cancer or infectious diseases. PSRI-discovered drugs are expected to have a disproportionately large therapeutic effect.



Public-sector research has had a more immediate effect on improving public health than was previously realized.



https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1008268
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De henrique pereira dos santos a 06.07.2019 às 19:22

Se bem percebo o seu argumento, a investigação é pública (esquecendo-se de que o dinheiro da investigação das instituições de investigação não é todo do contribuinte, tem milhões de empresas que têm interesse nessa investigação, mas passemos por cima disso) e depois é passada para as farmacêuticas terem milhões de lucros, sendo os maus da fita as farmacêuticas e não o sector público que obtem resultados e os passa para as farmacêuticas.
Que raciocínio tão infantil.
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De Vorph Valknut a 06.07.2019 às 19:49

Henrique, o que defendo é que terá de haver alguma regulamentação no preço pago, por medicamentos, pelos Estados. E o que afirmo é que parte importante da investigação é feita com fundos (públicos e privados) sem fins lucrativos. Há que pôr um pouco de ética num sector que ultrapassa a banca e a indústria de armamento em lucros e lobbying
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De henrique pereira dos santos a 06.07.2019 às 21:47

E há regulamentação, até inclusivamente foi reduzido o tempo das patentes para mais rapidamente se poder fazer genéricos, o que tem como resultado que a amortização do investimento tem de ser feita num prazo mais curto, isto é, que os novos medicamentos, com pesados custos de investigação, tenderão a ser mais caros para amortizar o investimento.
Nem percebo qual é a questão.
A ideia de que a regulamentação funciona melhor que os mercados é uma ideia com barbas, mas com muito pouca demonstração empírica: com certeza que é preciso regulamentar para haver mercados eficientes, mas isso não significa que a regulamentação seja sempre a solução para a ineficiência dos mercados, como é o caso dos medicamentos com elevadíssimos custos de desenvolvimento e muito poucas aplicações.
O post é exactamente sobre isso.
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De Vorph Valknut a 07.07.2019 às 01:02

There are now a lot of campaigners calling for greater access to medicines in both rich and low-income countries. They are not impressed with the argument that pharma should cost in its failures. And furthermore, they say that often the best drugs were invented in university labs, paid for from public funds, so that should also be taken into account.



https://www.theguardian.com/news/2018/apr/09/why-do-new-medicines-cost-so-much-and-what-can-we-do-about-it



Quanto aos custos de investigação:


A empresa farmacêutica Pfizer anunciou esta terça-feira lucros de 11.546 milhões de dólares (10.161 milhões de euros) entre janeiro e setembro, 28% mais do que no mesmo período de 2017.



https://www.google.com/amp/s/observador.pt/2018/10/30/lucros-da-pfizer-sobem-28-ate-setembro/amp/



Quanto aos custos de investigação representam 1 dólar em cada 20 dólares gastos em publicidade e campanhas.


The authors go on to say that for every dollar pharmaceutical companies spend on “basic research,” $19 goes toward promotion and marketing.



https://www.bmj.com/content/345/bmj.e4348

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